DISABILITY Patient document intake

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What medical problem you have and what surgery did you have with dr calin

Explain exactly and complete what you want

PLEASE SELECT THE HOSPITAL WHERE YOU HAD BEEN SEEN OR OPERATED BY DR CALIN

PLEASE SELECT THE MEDICAL PROBLEM THAT DR CALIN TREATED

PLEASE SELECT THE SURGERY THAT DR CALIN PERFORMED ON YOU

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Please enter the date of ADMISSION to the hospital here. Refer to the last admission to the hospital when Dr Calin treated you.

Por favor, ingrese aquí la fecha de INGRESO al hospital. Refiérase a la última hospitalización cuando el Dr. Calin lo trató.

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Please enter the date of DISCHARGE from the hospital here. Refer to the last admission to the hospital when Dr Calin treated you.

Por favor, ingrese aquí la fecha de ALTA del hospital. Refiérase a la última hospitalización cuando el Dr. Calin lo trató.

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Please enter here the date of SURGERY.

Por favor, ingrese aquí la fecha de CIRUGÍA.

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Please enter here the when you saw Dr Calin in person last time.

Por favor, ingrese aquí la fecha de la última vez que vio en persona al Dr. Calin.

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Please enter the date when you want your disability to start here.

Por favor, ingrese aquí la fecha en la que desea que comience su discapacidad.

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Please enter the date when you want your disability to end here.

Por favor, ingrese aquí la fecha en la que desea que termine su discapacidad.

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Please enter the date you want to be your first day of work.

Por favor, ingrese la fecha en la que desea que sea su primer día de trabajo.

Upload here all documents required.

Please read carefully

Please upload here all the documents that you require Dr. Calin to fill out. If you have multiple documents, upload each document separately and give it the appropriate name.

Important: Please upload all the documents that Dr. Calin previously completed for your current disability. If you need an extension, these documents are essential and must be uploaded.

Por favor, lea atentamente.

Por favor, cargue aquí todos los documentos que requiere que el Dr. Calin complete. Si tiene varios documentos, cárguelos por separado y asígneles el nombre adecuado.

Importante: Por favor, cargue todos los documentos que el Dr. Calin haya completado previamente para su discapacidad actual. Si necesita una extensión, estos documentos son esenciales y deben ser cargados.

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