Form Bariatric Patient. Formulario de paciente bariátrico.

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Dear Patient, Thank you for choosing our services for your medical needs.

 

  • In order to provide you with the best possible care, we kindly request that you fill out the patient entry form in its entirety. Please note that most of the fields on the form are mandatory and it is in your best interest to provide as much information as possible. This will allow us to streamline the process and ensure a smooth and efficient visit.       
     
  • It is important to note that once you submit the form, you will not be able to make any changes. If you need to provide additional information, please fill out a new form and submit it separately.      
     
  • Upon submitting the form, you will be provided with a unique reference number. Please make sure to bring this number with you on your visit to the office, as it will assist us in locating your information and printing it for use during your consultation.      
     
  • We appreciate your interest in utilizing our electronic form. For optimal results, it is recommended that you use a desktop computer when filling out the form. This will ensure a seamless and efficient experience, maximizing the performance of the form.      
     
  • We would like to kindly inform you that completing the form may take approximately 10 to 15 minutes of your time. We appreciate your patience and understanding, as the information provided will ensure a comprehensive and efficient process.         
     
  • Completing either the online form prior to your appointment and bringing it with you will greatly assist us in reducing workload and minimize the amount of time required during your office visit, ultimately leading to a more efficient and time-saving experience for you as a patient.      
     
  • We kindly request that you do not hesitate to reach out to us should you have any inquiries or require assistance with completing the form.  Please feel free to call Dr Calin at 917-853-2781.     
     

Thank you for your cooperation and we look forward to serving you.    

Best regards, Marius Calin MD FACS FASMBS

dabom
fpdmbs

Estimado paciente, Gracias por elegir nuestros servicios para sus necesidades médicas. 

 

  • Para brindarle la mejor atención posible, le solicitamos amablemente que complete el formulario de ingreso del paciente en su totalidad. Tenga en cuenta que la mayoría de los campos del formulario son obligatorios y le conviene proporcionar la mayor cantidad de información posible. Esto nos permitirá agilizar el proceso y garantizar una visita fluida y eficiente.   
     
  • Es importante tener en cuenta que una vez que envíe el formulario, no podrá realizar ningún cambio. Si necesita proporcionar información adicional, complete un nuevo formulario y envíelo por separado.   
     
  • Al enviar el formulario, se le proporcionará un número de referencia único. Asegúrese de traer este número con usted cuando visite la oficina, ya que nos ayudará a ubicar su información e imprimirla para usarla durante su consulta.   
     
  • Agradecemos su interés en utilizar nuestro formulario electrónico. Para obtener resultados óptimos, se recomienda que utilice una computadora de escritorio al completar el formulario. Esto asegurará una experiencia fluida y eficiente, maximizando el rendimiento del formulario.   
     
  • Nos gustaría informarle amablemente que completar el formulario puede tomar aproximadamente de 10 a 15 minutos de su tiempo. Agradecemos su paciencia y comprensión, ya que la información proporcionada garantizará un proceso integral y eficiente.      
     
  • Completar el formulario en línea antes de su cita y traerlo con usted nos ayudará en gran medida a reducir la carga de trabajo y minimizar la cantidad de tiempo requerido durante su visita al consultorio, lo que en última instancia conduce a una experiencia más eficiente y que ahorra tiempo. para usted como paciente.   
     
  • Le solicitamos amablemente que no dude en comunicarse con nosotros si tiene alguna consulta o necesita ayuda para completar el formulario.   Dr Calin 917-853-2781
     

Gracias por su cooperación y esperamos poder servirle.    

Atentamente, Marius Calin MD FACS FASMBS

dabom
DEMOGRAPHICS
Past Medical History - check all that apply to your past or current medical problems. - Historial médico pasado: marque todo lo que corresponda a sus problemas médicos pasados ​​o actuales.
Help me fill this out ! - ¡Ayúdame a llenar esto!

Please check the box in front of each of the medical conditions listed here that you currently have, or you had in the past. If you do not have, or you never had any medical problem, check the first box "none". If your medical condition is not listed above, please add it by checking "other" option at the end and list it in the new box that will be provided. 

Marque la casilla frente a cada una de las condiciones médicas enumeradas aquí que tiene actualmente o que tuvo en el pasado. Si no tiene, o nunca ha tenido ningún problema médico, marque la primera casilla "ninguno". Si su condición médica no se encuentra en la lista anterior, agréguela marcando la opción "otra" al final e inclúyala en la nueva casilla que se proporcionará.

Past Surgical History - Please list all prior SURGERIES / PROCEDURES / HOSPITALIZATIONS / INJURIES. - Historial quirúrgico anterior: enumere todas las CIRUGÍAS / PROCEDIMIENTOS / HOSPITALIZACIONES / LESIONES anteriores
Help me fill this out ! - ¡Ayúdame a llenar esto!

Please check the box in front of each of the surgical conditions listed here that you currently have, or you had in the past. If you do not have, or you never had any medical problem, check the first box "none". If your surgical condition is not listed above, please add it by checking "other" option at the end and list it in the new box that will be provided. 

Marque la casilla frente a cada una de las condiciones quirúrgicas enumeradas aquí que tiene actualmente o que tuvo en el pasado. Si no tiene, o nunca ha tenido ningún problema médico, marque la primera casilla "ninguno". Si su condición quirúrgica no se encuentra en la lista anterior, agréguela marcando la opción "otra" al final e inclúyala en la nueva casilla que se le proporcionará.

Please give us some contact information about the doctors whom you are currently seeing. - Por favor, dénos alguna información de contacto sobre los médicos que está viendo actualmente.
SPECIALTY DR NAME
more items
Why is this needed ? ¿Por qué se necesita esto?

It is in your best interest that we communicate with your physicians who are currently involved in treating your medical conditions, as well as with your primary care physician. Please try to give us as much information as you can about the doctors that are currently treating you for various conditions. This is very helpful in order to expedite the process in case you are proceeding with the surgery. We will have to contact them before your operation, and having their contact info will facilitate this. Please add a new row for each separate entry. Try to remember as much as you can. If you do not see any doctor, just type N/A in the box. If you don't remember all the information, just type "don't know" in the respective box.

Le conviene que nos comuniquemos con sus médicos que actualmente están involucrados en el tratamiento de sus afecciones médicas, así como con su médico de atención primaria. Intente brindarnos la mayor cantidad de información posible sobre los médicos que actualmente lo están tratando por diversas afecciones. Esto es muy útil para acelerar el proceso en caso de que esté procediendo a la cirugía. Tendremos que contactarlos antes de su operación, y tener su información de contacto facilitará esto. Agregue una nueva fila para cada entrada por separado. Trate de recordar todo lo que pueda. Si no ve a ningún médico, simplemente escriba N/A en el cuadro. Si no recuerda toda la información, simplemente escriba "no sé" en la casilla correspondiente.

OTHER SURGERIES / PROCEDURES / HOSPITALIZATIONS / INJURIES - OTRAS CIRUGÍAS / PROCEDIMIENTOS / HOSPITALIZACIONES / LESIONES
OTHER YEAR
more items
What to write here ? - ¿Qué escribir aquí?

Please fill this form with all the surgical interventions, procedures, hospitalizations, and accidents/injuries that you had in the past and you did not mention them in the previous field.  If you remember details like: the doctor treating you, the hospital, or any issues or complications related to that event, please add them in. Add a new row for each separate entry. Try to remember as much as you can. If you have none of these conditions, just type none and move to the next field.

Complete este formulario con todas las intervenciones quirúrgicas, procedimientos, hospitalizaciones y accidentes/lesiones que haya tenido en el pasado y que no haya mencionado en el campo anterior. Si recuerda detalles como: el médico que lo atendió, el hospital o cualquier problema o complicación relacionada con ese evento, agréguelos. Agregue una nueva fila para cada entrada por separado. Trate de recordar todo lo que pueda. Si no tiene ninguna de estas condiciones, simplemente escriba ninguna y pase al siguiente campo.

What kind of exercise are you doing currently? - ¿Qué tipo de ejercicio estás haciendo actualmente?
Bariatric surgery history. Please check all that apply to you. - Historia de la cirugía bariátrica. Por favor marque todo lo que se aplica a usted.
General anesthesia history - Historia de la anestesia general
Please include all the medications that you are taking including non prescription supplements, herbal or other medications. - Incluya todos los medicamentos que está tomando, incluidos los suplementos sin receta, los medicamentos a base de hierbas u otros.
MEDICATION REASON FOR TAKING
more items
What to fill in here ? - ¿Qué llenar aquí?
Please fill this form with all the medications, vitamin supplements, and herbal products. Please list here all the prescription and non-prescription medications that you currently use. Add a new row for each separate entry.  Try to remember as much as you can. If you do not take any medications, just type none in the box and move to the next field.

Complete este formulario con todos los medicamentos, suplementos vitamínicos y productos herbales. Enumere aquí todos los medicamentos recetados y sin receta que utiliza actualmente. Agregue una nueva fila para cada entrada separada. Intenta recordar todo lo que puedas. Si no toma ningún medicamento, simplemente escriba ninguno en el cuadro y pase al siguiente campo.
Did you use or are you currently using any weight loss medications ? Please check all that apply
Social History
¿Fuma cigarrillos u otros productos?
¿Bebes alcohol ?
¿Utiliza drogas recreativas?
What type of work do you do ?
¿Está planeando quedar embarazada dentro de los próximos 2 años?
Pregnancy and bariatric surgery - Embarazo y cirugía bariátrica.
After bariatric surgery, a woman should wait 12 to 24 months before conceiving so that the fetus is not affected by rapid maternal weight loss and so that the patient can achieve her weight-loss goals.

Después de la cirugía bariátrica, una mujer debe esperar de 12 a 24 meses antes de concebir para que el feto no se vea afectado por la rápida pérdida de peso materna y para que la paciente pueda alcanzar sus objetivos de pérdida de peso.
Functional Status, Oxygen Dependency, CPAP/BIPAP - Estado Funcional, Dependencia de Oxígeno, CPAP/BIPAP
¿Cuál es su estado funcional antes de la cirugía?
¿Eres dependiente de oxígeno?
¿Utiliza actualmente una máquina CPAP/BIPAP?
To what degree do you feel that weight affects your life? (1=minimal affect, 5=severe) - ¿En qué medida siente que el peso afecta su vida? (1=afecto mínimo, 5=grave)
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¿En qué medida siente que el peso afecta su AUTOESTIMA?
¿En qué medida siente que el peso afecta su ACTIVIDAD
¿En qué medida siente que el peso afecta su VIDA SOCIAL?
¿En qué medida siente que el peso afecta su CAPACIDAD PARA TRABAJAR?
¿Hasta qué punto siente que el peso afecta su ACTIVIDAD SEXUAL?
¿En qué medida cree que el peso afecta su BIENESTAR FINANCIERO?
¿En qué medida siente que el peso afecta su PARTICIPACIÓN EN LA RECREACIÓN?
 ¿En qué medida siente que el peso afecta su vida? (1=afecto mínimo, 5=grave)
Por favor agregue algunos comentarios para reflejar cómo el exceso de peso afecta su vida:
Weight Loss History - Insurance companies request the following information: - Historial de pérdida de peso: las compañías de seguros solicitan la siguiente información:
PROGRAMS
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Referral information.

If you don't want to answer, type in "not applicable".

Si no desea responder, escriba "no aplicable".

How were you referred to us ? - ¿Cómo te refirieron a nosotros?

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